Кровотечение — это излияние крови из сосудистого русла в результате повреждения сосудистой стенки. Различаются физиологическое и патологическое кровотечение.
Физиологическое кровотечение происходит при смене молочных зубов, менструации и родах. У него ограниченный объем кровопотери, полностью оно прекращается за 10—15 мин или кровопотеря постепенно сокращается и заканчивается без возобновления нормальным заживлением раны с полным восстановлением поврежденной морфофункционалыюй структуры.
Патологическое кровотечение вызывается различными факторами и не обусловлено физиологическими потребностями организма, нередко сопровождается кровопотерей, угрожающей здоровью и даже жизни пострадавшего, требует оказания медицинской помощи.
Повреждение сосудистой стенки может быть:
- травматическим (травма, операция);
- эррозивным;
- воспалительным;
- иммунологическим;
- аллергическим;
- токсическим;
- вследствие патологии тромбоцитов и системы свертывания крови;
- из-за морфофункциональной патологии сосудистой стенки; нарушения ее сократимости, изменения состояния базальной мембраны, снижения синтеза гиалуроновой кислоты или ускорения ее разрушения, нарушения продукции фактора Виллебранда, коллагена и др.
В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения могут быть артериальными, венозными, артериовенозными (смешанными) и капиллярными. Капиллярные кровотечения из паренхиматозного органа называются паренхиматозными.
Различаются наружные кровотечения, при которых кровь вытекает непосредственно на поверхность тела через дефект кожного покрова или слизистой; внутренние, когда кровь изливается в замкнутую полость тела или просвет полого органа; внутритканевые (интерстициалъные), когда вытекающая кровь пропитывает ткань (кровоизлияние) или скапливается в межтканевых промежутках, образуя гематому.
Большинство внутренних кровотечений имеет свои собственные названия. Травматические наружные кровотечения по времени и непосредственной причине возникновения делятся на первичные и вторичные. Вторичные могут быть повторными.
Кровотечение может не создавать само по себе угрозы для жизни, но служить важным диагностическим симптомом того или иного заболевания или повреждения. В других случаях они угрожают жизни больного и потому требуют немедленной рациональной терапии. Опасность такого кровотечения связана не с быстрой утратой эритроцитов и развитием анемии, а с уменьшением объема циркулирующей крови и развитием сердечнососудистой недостаточности (геморрагический шок).
Незначительная кровопотеря, даже длительная (месяцы, годы), мало отражается на гемодинамике и может приводить к снижению уровня гемоглобина до 20 г/л. Быстрая же потеря 40 процентов гемоглобина от его исходного содержания с одновременным снижением АД до 70 мм рт ст грозит гибелью больного от гипоксии головного мозга.
Продолжительность кровотечения и объем кровопотери определяются способностью организма самопроизвольно остановить кровотечение. При повреждении капилляров, некрупных вен или мелких артерий происходит в большинстве случаев самопроизвольная остановка кровотечения, что обусловлено сниженной скоростью кровотока в них и достаточными механизмами сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, приводящего к закупорке поврежденной стенки белым тромбоцитарным тромбом.
При повреждении крупной артерии этих механизмов гемостаза (вазоконстрикции и создание белого тромба) оказывается недостаточно. В связи с большой скоростью кровотока нарушается формирование белых тромбов, и они быстро смываются током крови с места повреждения. Даже подключение к сосудисто-тромбоцитарному механизму коагуляционного, приводящего к образованию красного кровяного сгустка, само по себе не может выполнить окончательный гемостаз — красный тромб также легко выталкивается из дефекта сосуда. Только при значительном снижении АД и уменьшении скорости кровотока поврежденная сосудистая стенка может быть восстановлена гемостатически полноценным тромбом. Однако при увеличении АД до нормальных величин, транспортировке и перемещении больного может возникнуть повторное кровотечение из-за отрыва или смещения образовавшегося в ране тромба.
Диагностический поиск при кровотечении на первом этапе направлен на установление факта кровопотери, ее локализации, объема 'потерянной крови и влияния его па гемодинамику, затем диагностируется нозологический характер процесса и его принципиальные патогенетические механизмы.
При наружных кровотечениях исследуются крупные сосуды, устанавливается тип кровоточивости: травматическое повреждение сосудистой стенки крупных сосудов или сосудов микроциркуляторного русла, нарушение системы гемостаза или сочетанная патология. Имеет значение цвет излившейся крови: алый —-при артериальном, темно-вишневый — при венозном кровотечении. Фонтанирование и пульсирующая струя указывают на артериальное кровотечение, медленное постоянное — на венозное или капиллярное, хотя при ранении крупных вен верхней половины тела кровь способна вытекать прерывистой струей, но синхронно дыханию, а не пульсу.
При внутреннем кровотечении кровь может выделяться наружу через естественные отверстия тела. Так, при кровотечении из десен, верхних дыхательных путей, глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки кровь выделяется через рот; гематурия — свидетельство кровотечения из почки, мочеточника или мочевого пузыря; при кровотечении из любого отдела Желудочно-кишечного тракта появляется кровавый стул.
Учет особенностей выделяющейся крови позволяет точнее локализовать источник кровотечения. Так, пенистая алая кровь наблюдается при легочном кровотечении, рвота «кофейной гущей» — при желудочном, дуоденальном кровотечении или из варикозных вен пищевода, при разрыве слизистой пищевода или желудка (синдром Мэллори — Вейсса); «дегтеобразный» стул характерен для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а окрашивание кала алой кровью свойственно кровотечению из нижних отделов кишечника. Наружные кровотечения следует оценивать, основываясь на их характере (артериальное, неполное и т. д.), калибре кровоточащих сосудов, скорости излития крови.
Тяжесть же внутренних кровотечений приходится определять по выраженности симптомов возникшей кровопотери и по скорости их нарастания: .общее состояние больного, показатели крови и гемодинамики.
Различают четыре степени кровотечения:
I степень — общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, АД нормаль-нос, содержание гемоглобина выше 80 г/л, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) не более 5 %; при капилляроскопии — розовый фон, отчетливо видны 3—4 ряда капиллярных петель с быстрым гомогенным кровотоком.
II степень — состояние средней тяжести, пульс частый, АД снижено до 80 мм рт ст, содержание гемоглобина —до 80 г/л, дефицит ОЦК достигает 15 %; при капилляроскопии — бледный фон, число капиллярных петель уменьшено вдвое, кровоток быстрый, но не гомогенный.
III степень — состояние тяжелое, пульс нитевидный, АД— до 60 мм рт ст, гемоглобин — до 50 г/л, дефицит ОЦК — 30 %; при капилляроскопии видны всего 1—2 петли, их венозная и артериальная часть трудно различимы.
IV степень — состояние граничит с атональным, пульс и АД не определяются, гемоглобина менее 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %; при капилляроскопии — фон серый, петли капилляров не видны.
Определение тяжести кровотечения весьма важно при оперативных вмешательствах, связанных с существенной кровопотерей.
Диагностическое значение прежде всего имеет локализация кровотечения. По локализации кровотечения бывают:
- из верхних дыхательных путей и легких (легочные);
- желудочно-кишечные;
- почечные и из мочеполовых путей;
- маточные;
- множественные комбинированные.
Некоторые фрагменты анамнеза имеют особое значение, поскольку позволяют определить, обусловлено кровотечение скорее нарушением гемостаза, нежели местным анатомическим дефектом. Данные анамнеза могут служить ключом к разгадке повторных случаев кровотечений на фоне общей картины гемостатического стресса, в частности при удалении зуба, родах или малых хирургических операциях. Особое внимание следует обратить на обширные кровотечения, при которых требуется немедленное переливание крови. Семейная форма кровотечений и множественная локализация кровотечений, не связанных с травмой или хирургическим вмешательством, позволяют предположить системное заболевание. Даже если кровотечение может быть умеренным или в семейном анамнезе отсутствуют указания на них, они не исключают врожденной формы нарушения гемостаза.
23.11.2009
